附录C
个人资料表 （教会名称）
本表格的英文电子版可以在此网址免费下载：http://crossway.org/PCappendix。这份调查表的一部分是来自于亚当斯（Jay E. Adams）所著的《圣灵的劝诫》（又名《成功的辅导》）（Competent to Counsel: Introduction to Nouthetic Counseling）一书中的个人资料表，以及斯科特（Stuart Scott）尚未发表的培训材料。
这份调查表可以让我们对你的经历有一个大致的了解，让我们能明白如何最好地服侍你。请诚实、仔细地填写此表。我们会怀着爱心谨慎处理你所提供的信息。
基本信息
我们需要你的基本信息，以便与你联系，并大致了解你的生活重心是什么。
姓名__________________ 生日_____________________
地址________________________________
邮编________________
年龄____________性别____________介绍人____________
婚姻状况：□单身 □订婚 □已婚
□分居 □离婚 □丧偶
家庭电话__________工作电话__________
工作单位______________________________
职位______________________________
当前工作的工作年限____________________
教育程度：______________________________
请用十个词来描述你的个性：
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婚姻和家庭
很少有关系像家庭关系一样，在你的日常生活中如此重要。我们需要了解基本的情况，好明白如何才能最有效地帮助你。如果有什么事情你认为我们应当知道，但没有在这一部分中列出，请自由补充。
如果你是单身，请描述你对于自己单身的态度。
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如果你是已婚，请填写以下资料：
配偶姓名_____________________________
生日_______________ 年龄_______________
职业_______________ 工作年限____________
家庭电话___________ 工作电话_____________
结婚日期___________ 约会多久_____________
简要说明见面和约会的情况。
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你们夫妻二人中是否有人之前有过婚史？_________
之前的配偶是谁？___________________________
你们是否曾经分居过？__________________
你们是否曾经提出过离婚？________________
儿女：
姓名 年龄 性别 教育程度 健在？ 继子女？
____ ____ ____ ________ ______ ______
____ ____ ____ ________ ______ ______
____ ____ ____ ________ ______ ______
成长经历
虽然我们不认为童年的经历能完全决定成年后的反应，但我们确实认识到，过往的经历会影响到现在的看法。因此我们要请你描述一下你的原生家庭。再说一次，如果有什么事情你认为我们应当知道，但没有在这一部分中列出，请自由补充。
请描述你和父亲的关系。
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请描述你和母亲的关系。
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除了父母以外，你是否还和其他人一起生活过？如果是，请描述一下你们的关系。
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请描述你和兄弟姐妹之间的关系（包括有多少弟兄姊妹以及长幼顺序）。
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请描述在你的成长过程中家庭的重大事件。
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健康
我们既是属灵的存在，也是肉身的存在。我们的身体是我们经历中的重要因素。虽然我们这些辅导员并不是医疗方面的专业人士，但了解一下你的健康概况对于我们会很有帮助。
请大致描述一下你的健康状况。
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你是否有任何慢性病、重大疾病、受伤或伤残？
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专业医疗帮助
医生姓名和地址：
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最近一次体检日期：____________________
体检报告________________________________________
你是否曾经找过精神科医生或心理医生？______________
如果是，请具体说明。
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精神科医生或心理医生的姓名和地址：
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最近一次看诊日期：____________________
诊疗报告__________________________________________
你是否愿意签署一份信息披露授权书，让你的辅导员可以得到你的社保、心理治疗或其他医疗记录吗？
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目前的用药 剂量
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_____________ _________
你是否曾将药物用于治疗以外的目的？______
如果有，请具体说明。
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药物滥用史 有/没有 使用频率和剂量
酒精饮品？ ________ ______________
咖啡因？ ________ ______________
烟草产品？ ________ ______________
其他
你是否曾经被捕过？_______ 若有，请具体说明。
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你是否在工作岗位上有人际关系方面的问题？____
若有，请具体说明。
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你是否曾经有过严重的情绪困扰问题？______
若有，请具体说明。
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以下问题只限女性填写
请说明任何影响你身体机能的月经症状，例如紧张或爱哭。
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如果你已婚，你的丈夫是否支持你来接受辅导？他是否愿意参与其中？
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你在家是否有安全感？
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以下问题只限儿童填写
关于你的问题，你对你的父母或监护人有多敞开？
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你在家是否有安全感？
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属灵追求
虽然我们认为所有的人类生命本质上都是属灵的，但我们的信仰身份却在很大程度上表明了我们该如何操练自己的属灵生命。我们请你提供这方面的信息，为要更好地了解你是如何在自己的人生经历中寻求神的。
你所去的教会：______________________
你是否是教会的成员？__________________
你是从哪一年开始去这间教会的？_________
你是在哪一年加入这间教会的？___________
除了参加教会以外，你在教会里还担任什么角色或职分？
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你过去曾参加过哪些教派和宗教，请说明你信仰生活中的所有重大改变。
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以下哪句话最贴切地描述出你和耶稣基督的关系？如果你不喜欢以下任何一个陈述，那么请写下你自己的说明。
□我跟从耶稣基督，以他作我的主和救主。
□我对耶稣基督感兴趣，仍在了解跟从他意味着什么。
□我过去曾跟从耶稣基督，但现在放弃了。
□我对跟从耶稣基督，以他作我的主和救主不感兴趣。
如果你祷告，请描述你的祷告生活。
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你多久读一次经？
□从未读过 □偶尔读 □经常读 □每天读
神与困扰你的问题有什么关系吗？请具体说明。
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问题清单
我们认识到，这样一份表格无法完全描述出你的问题。我们只是试图了解你的大致情况，这样我们才能更有效地发现我们需要如何帮助你。如果你的问题没有在这里列出，请自行补充。
□酗酒 □抑郁 □动力问题/无精打采
□易怒/好斗 □欲望，无法抗拒 □癖好、强迫性行为
□焦虑 □毒品使用 □疼痛、慢性病
□饮食问题 □子女教养问题 □关注力/精神集中
□苦毒 □疲劳/倦怠 □关系方面的困难
□同性吸引 □恐惧 □生活方式的改变
□童年问题 □财务困境 □性功能障碍
□沟通 □罪疚感 □性欲/淫乱
□失眠 □没有安全感 □冲突，人际关系
□混乱 □孤独 □侵入式思想
□做决定 □情绪化 □其他
用你自己的话概括问题
请描述是什么问题使你来到这里的。
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到目前为止，你对这个问题采取了哪些措施？
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你对辅导有哪些期待？
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还有其他信息是我们应当知道的吗？
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，然后选择